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互助平台一次有争议的“理赔”

2019-05-31 08:20:58 来源：网络整理作者：管理员

证券时报记者邓雄鹰刘敬元

与用户不断增加相伴，互助平台的“互助”案例在不断增长。截至2019年3月底，水滴互助共互助2832人，分摊3.91亿元。相互宝5月24日结束的最新一期公示显示，将为32人提供互助金，本期将要得到互助金的人数明显高于此前的公示期，此前最多的一期救助了10人。

不可否认的是，低门槛的大病互助为保险保障意识尚待培育的年轻市场和低收入人群打开了一个突破口。相互宝今年4月公布的数据显示，相互宝成员中，有31%来自农村和县城，47%为外出务工人员。当时获得救助金的24位成员中，也有一半来自低线城市和农村，大部分是儿童和外出务工人员，最小的只有2岁。

但同时，网络大病互助发展过程中的一些问题也开始显现。其中张先生的案例尤受业界关注。张先生现正等待“相互宝”平台关于女儿互助金的“赔审团”审议通知，据悉6月份将正式赔审。赔审团是相互宝针对争议“理赔”案件设置的后续流程，赔审团的结果最终决定是否给予救助金。

张先生于2018年10月20日加入“相互保”（相互宝前身），2018年12月女儿也加进来。2019年1月，张先生女儿不慎从床上摔落，导致脑部重创并做了开颅手术。随后张先生向“相互宝”报案申请互助金。张先生说，由于他女儿病历显示曾于满月时患有婴儿肝炎综合征，被告知不符合条款中“既往或目前没有肝炎”的健康告知要求，未予认可。

但张先生认为自己咨询了多位儿科医生，均表示这属于婴儿常见病，即病理性黄疸，况且已经治愈出院，肝功能无异常。不认可相互宝“拒赔”结论的张先生遂发起了“赔审”申请。

这件事情引起了很大热议，焦点在于两点：一是“婴儿肝炎综合征”属不属于健康告知中肝炎的要求？二是由于意外导致的开颅手术医疗费用，是否因健康告知存疑点而拒绝给予其相应救助金？

一家保险公司营运负责人告诉记者，这个案例的拒赔结果显示互助计划特别强调“如实告知”，即不管疾病大还是小，是否与事件相关，一旦认为会员违反了最大诚信原则，就可能不予赔付。香港保险也是最高诚信原则，核赔比较严格。一般内地保险公司对这类问题的核赔相对宽松些，在处理赔案时会看既往史和本次事件是否有相关性。张先生女儿这种情况，在保险公司获得赔付的可能性比较大。

4月24日，相互宝对健康告知进行修改，对肝炎情况进一步进行了明确。按照新健康告知，符合一定条件且肝功能正常、肝胆脾超声正常的情况属于可加入互助计划范畴。

作者：邓雄鹰刘敬元

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